Niezbędnik sportowca
 
    Działy Dyskusji
    Trening
    Doping
    Suplementacja
    Gadaniec
    Zdrowie
    Dieta
    Sztuki walki
    Sporty ogólnorozwojowe
    Aktualności
    Fitness
    Sprzęt kulturystyczny
    Foto kobiet
    Zdrowie
    Sporty ogólne
    Wellness
    Strongman
    Fotogaleria

   Najnowsze tematy na forum
» Bic i ..
» Biceps ..
» Dalsza suplementacja ..
» Dieta na do sprawdzenia..
» Efekty po DYMA BURN..
» Taaaki trening mase domatora..
» Kilka pytan ..
» Poprawiony trening oceny ..
» Cardio ..
» Jakie witaminy ..
» HIIT a masowy ..
» Dieta, 87kg ..
» Plan do specyficzne cele..
» Białko dla ? ..
» Skakanka ..
» Brak efektów siłowni ..
» Zapotrzebowanie kaloryczne ..
» Ciężar ..
» Bialko i ..
» UNS Loader Muscle Asylum..
   Statystki serwisu
   On-line (5 minut) jest 95 gości
   Pozostałe strony

Nadciśnienie tętnicze -terapia.

Ten artykuł ma tytuł Nadciśnienie tętnicze -terapia., autorem jest - Pikador25, treść skrócona: Terapia nadciśnienia tętniczego
(na postawie wykładu Prof. dr hab. med. Andrzeja Januszewicza)

<...Najlepszym rozwi Terapia nadciśnienia tętniczego
(na postawie wykładu Prof. dr hab. med. Andrzeja Januszewicza)



W dotychczasowych zaleceniach grupę osób z prawidłowym ciśnieniem tętniczym dzielono na trzy podgrupy, w zależności od wartości ciśnienia krwi. Jako prawidłowe przyjęto wartości <130 mm Hg dla ciśnienia skurczowego i <85 mm Hg dla rozkurczowego, a za tzw. ciśnienie optymalne uznano <120/80 mm Hg.

W zaleceniach WHO/ISH z 1999 roku, podobnie jak w amerykańskim 6. Raporcie JNC z 1997 roku oraz w zaleceniach ESH/ESC z 2003 roku, utrzymano kategorię tzw. wysokiego prawidłowego ciśnienia tętniczego, mieszczącego się w granicach 130-139 mm Hg dla ciśnienia skurczowego oraz 85-89 mm Hg dla rozkurczowego.

Wyodrębnianie wysokiego prawidłowego ciśnienia tętniczego ma kilka powodów. Jednym z nich są wyniki prospektywnych badań przeprowadzonych w ramach Framingham Heart Study i ogłoszonych pod koniec 2001 roku, które wskazują na większe ryzyko rozwoju powikłań w układzie sercowo-naczyniowym zarówno u kobiet, jak i mężczyzn z wysokim prawidłowym ciśnieniem krwi w porównaniu z osobami z optymalnym ciśnieniem krwi.



Natomiast w zaleceniach amerykańskich 7. Raportu JNC prawidłowe ciśnieniem tętnicze podzielono na dwie kategorie - ciśnienie <120/80 mm Hg uznane jest za prawidłowe, natomiast zakres ciśnienia skurczowego i rozkurczowego odpowiednio 120-139 i 80-89 mm Hg za tzw. stan poprzedzający rozwój nadciśnienia tętniczego. Ze względu na tak szeroki zakres ciśnienia tętniczego podział prawidłowego ciśnienia wzbudził wiele kontrowersji, bowiem zbyt duża grupa osób znajdzie się w kategorii stanu poprzedzającego rozwój nadciśnienia tętniczego.



Zgodnie z 7. Raportem JNC osoby zaliczone do kategorii stanu poprzedzającego rozwój nadciśnienia tętniczego powinny być uważane za zagrożone ryzykiem rozwoju nadciśnienia tętniczego i zalecana jest modyfikacja stylu życia w tej grupie chorych.



Zgodnie z zaleceniami WHO/ISH z 1999 roku oraz 6. Raportem JNC z 1997 roku za wartości upoważniające do rozpoznania nadciśnienia tętniczego przyjęto ciśnienie skurczowe >=140 mm Hg lub rozkurczowe >=90 mm Hg. W zależności od wysokości ciśnienia wyodrębniono trzy stopnie, odpowiadające nadciśnieniu łagodnemu, umiarkowanemu oraz ciężkiemu.

Za wartości ciśnienia skurczowego upoważniające do rozpoznania izolowanego skurczowego nadciśnienia tętniczego - jak w zaleceniach amerykańskich 6. Raportu JNC z 1997 roku - przyjęto >=140 mm Hg, przy ciśnieniu rozkurczowym <90 mm Hg. W obrębie stopnia 1. oraz izolowanego nadciśnienia skurczowego pozostawiono natomiast podgrupy tzw. nadciśnienia granicznego.

W najnowszych, opublikowanych w 2003 roku, zaleceniach amerykańskich 7. Raportu JNC przedstawiono inny podział nadciśnienia tętniczego, wyróżniający dwa stopnie. Stopień 1. odpowiada wartościom ciśnienia odpowiednio skurczowego i rozkurczowego w zakresie 140-159 mm Hg oraz 90-99 mm Hg. Natomiast stopień 2. obejmuje chorych z wartościami ciśnienia skurczowego i rozkurczowego odpowiednio >160 mm Hg i 100 mm Hg.
Najnowsze dane wynikające z zakończonego w 2002 roku programu NATPOL III wskazują, że nadciśnienia tętniczego występuje u 30% dorosłej populacji Polaków. U 29% (około 8 mln dorosłych osób) stwierdzono wysokie prawidłowe ciśnienie, u 20% - prawidłowe, zaś u 21% - ciśnienie optymalne.

Jeżeli natomiast przyjmiemy w naszym kraju klasyfikację 7. Raportu JNC, to 51% osób znajdzie się w kategorii osób w okresie stanu poprzedzającego rozwój nadciśnienia tętniczego.



Dowody na znaczenie diety w leczeniu niefarmakologicznym nadciśnienia tętniczego dostarczyło badanie określane w skrócie jako DASH, w którym przez modyfikację dietę, wprowadzenie jarzyn, owoców, produktów mlecznych i ryb, uzyskano istotne obniżenie ciśnienia tętniczego, zarówno skurczowego, jak i rozkurczowego.

Na podstawie wyników tego badania zaproponowano schemat diety dla chorych z nadciśnieniem tętniczym. Należy jednak pamiętać o innych elementach leczenia niefarmakologicznego.

Leczenie niefarmakologiczne, ze względu na zmianę niektórych nawyków chorego z nadciśnieniem tętniczym określane jako "modyfikacja stylu życia", posiada obecnie ugruntowane miejsce w terapii nadciśnienia tętniczego. Znajduje to wyraz w opublikowanych ostatnio zaleceniach międzynarodowych ekspertów (JNC VI, 1997, WHO/ISH, 1999), a także w zaleceniach PTNT z 2000 roku. Dotychczasowe obserwacje wskazują, że wdrożenie niektórych metod leczenia niefarmakologicznego prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego krwi, a także wpływa na czynniki ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego.

Leczenie niefarmakologiczne znajduje zastosowanie w leczeniu łagodnego nadciśnienia tętniczego, przebiegającego z umiarkowanie podwyższonymi wartościami ciśnienia oraz bez powikłań narządowych. Wyrażono pogląd, że u osób z łagodnym lub umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym w przypadku braku zmian narządowych i chorób współistniejących terapię można prowadzić, wykorzystując metody leczenia niefarmakologicznego przez okres 3-6 miesięcy, regularnie kontrolując ciśnienie tętnicze i czynniki ryzyka. Gdy jest ono nieskuteczne, konieczne jest włączenie leków hipotensyjnych. W bardziej zaawansowanych postaciach nadciśnienia tętniczego korzystną stroną tej metody leczenia jest uzupełnianie wpływu leczenia hipotensyjnego, co może przyczynić się do zmniejszenia liczby i(lub) dawek leków hipotensyjnych przyjmowanych przez chorego.

Podkreślić należy, że nie wszystkie ze stosowanych metody niefarmakologicznego leczenia nadciśnienia tętniczego mają jednoznacznie udokumentowaną skuteczność.

Zgodnie z zaleceniami PTNT z 2000 roku w skład leczenia niefarmakologicznego wchodzi przede wszystkim :
>zmniejszenie nadwagi
>ograniczenie spożycia soli i tłuszczów zwierzęcych
>zaprzestanie palenia tytoniu
>zwiększenie aktywności fizycznej
>ograniczenie spożycia alkoholu

Decyzja o włączeniu leczenia farmakologicznego zależy przede wszystkim od stopnia ciężkości nadciśnienia tętniczego oraz charakteru i zaawansowania powikłań narządowych. Panuje zgodny pogląd, że ciężkie nadciśnienie wymaga bezzwłocznego wdrożenia leczenia farmakologicznego. Natomiast u chorych z łagodniej przebiegającym nadciśnieniem tętniczym wskazania do rozpoczęcia leczenia farmakologicznego zależą od wysokości ciśnienia krwi oraz występowania powikłań narządowych.

Przyjmuje się, że u pacjentów z łagodnym i(lub) umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym w przypadku braku powikłań narządowych i chorób współistniejących leczenie nadciśnienia tętniczego można prowadzić, wykorzystując metody leczenia niefarmakologicznego.

U pacjentów z powikłaniami narządowymi i(lub) współistniejącymi innymi chorobami układu sercowo-naczyniowego zalecane jest bezzwłoczne rozpoczęcie leczenia hipotensyjnego.
Zgodni z najnowszym Raportem JNC u większości chorych z nadciśnieniem tętniczym stopnia 1. leczenie należy rozpoczynać od diuretyku tiazydowego, do rozważenia pozostają inhibitory konwertazy, sartany, beta-blokery oraz antagoniści wapnia.
Na podstawie Raportu WHO/ISA z 1999 roku oraz PTNT z 2000 roku do preparatów stosowanych w monoterapii łagodnego i umiarkowanego nadciśnienia tętniczego należą :
leki moczopędne
leki blokujące receptory beta-adrenergiczne
leki blokujące receptory alfa-adrenergiczne
antagoniści wapnia
inhibitory konwertazy
antagoniści receptorów angiotensyny II
Dopuszcza się również stosowanie leków z innych grup, jak np. nowych pochodnych imidazolowych oraz preparatów złożonych, będących połączeniem w małych dawkach dwóch leków hipotensyjnych o odmiennych mechanizmach działania.

Inne, starsze leki hipotensyjne, głównie ze względu na większą częstość objawów niepożądanych oraz krótszy czas działania, nie są zaliczane do przedstawionej powyżej grupy i znajdują zastosowanie przede wszystkim w terapii wielolekowej.

Główną zaletą monoterapii jest jej prostota, co sprzyja systematycznemu przyjmowaniu leków przez chorego. Objawy niepożądane podczas stosowania dawek małych i średnich są zazwyczaj słabsze, dzięki czemu pacjent akceptuje konieczność wieloletniego leczenia. Nie bez znaczenia jest również fakt, że ta forma terapii jest tańsza.

W przypadku nieskuteczności leku z jednej grupy można podjąć próbę jego zamiany na lek z innej grupy, odznaczającej się odmiennym mechanizmem działania hipotensyjnego. Z akceptacją spotyka się zasada stosowania w monoterapii dawek małych, a unikania dużych, które mogą spowodować wystąpienie objawów niepożądanych. Celowe jest również stopniowe zwiększanie dawek leków.

W monoterapii nadciśnienia tętniczego podkreśla się celowość stosowania preparatów o wydłużonym czasie działania hipotensyjnego, trwającego całą dobę i chroniącego pacjenta również przed porannym wzrostem ciśnienia tętniczego.

Podkreślić należy, że zdecydowana większość preparatów nowych generacji reprezentujących grupy leków hipotensyjnych pierwszego rzutu charakteryzuje się długim, 24-godzinnym działaniem hipotensyjnym i możliwością podawania w jednorazowej dawce dobowej. Zaletą terapii nadciśnienia tętniczego, wykorzystującej długo działające preparaty jest znaczne uproszczenie sposobu leczenia i polepszenie współpracy chorego z lekarzem prowadzącym terapię.

Natomiast najnowsze zalecenia Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2003 roku do leków pierwszego wyboru zaliczają: diuretyki, beta-blokery, antagonistów wapnia, inhibitory konwertazy oraz sartany. W przeciwieństwie do zaleceń WHO/ISH z 1999 roku i PTNT z 2000 roku do leków pierwszego rzutu nie zaliczono alfa-blokerów.
U chorych z łagodnym i umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym leczenie można rozpocząć od zastosowania jednego leku hipotensyjnego, a więc od monoterapii.
Zalecenia 7. Raportu JNC wskazują jednak, że do osiągnięcia docelowego ciśnienia <140/90 mm Hg większość pacjentów wymagać będzie podawania 2 lub nawet więcej leków hiptensyjnych.
U chorych, u których lek stosowany pojedynczo nie daje zadowalającego obniżenia ciśnienia tętniczego, stosuje się terapię skojarzoną opartą zazwyczaj na umiejętnym połączeniu dwóch lub trzech leków hipotensyjnych; w rzadkich przypadkach należy podawać większą ich liczbę.
Wyniki kilku zakończonych dużych programów klinicznych, znanych pod akronimami SYST-EUR, UKPDS, HOT czy LIFE, wskazują na znacznie większy odsetek chorych kontynuujących leczenie skojarzone w celu obniżenia ciśnienia tętniczego do wartości docelowych w porównaniu z grupą pacjentów, u których stosowano monoterapię.
Ogłoszone w 1998 roku badanie HOT przeprowadzone u ponad 18 tysięcy chorych z nadciśnieniem tętniczym wykazało, że w tak licznej badanej grupie powodzenie terapii nadciśnienia tętniczego osiągnięto u większości pacjentów w toku leczenia skojarzonego .
Współczesne zalecenia podkreślają znaczenie właściwego kojarzenia leków hipotensyjnych w leczeniu nadciśnienia w sytuacji, gdy monoterapia zawodzi. Do szczególnie korzystnych połączeń lekowych zaliczono skojarzenia z preparatami zawierającymi małą dawkę diuretyku, który zwiększa efekt hipotensyjny drugiego leku, nie wywołując niekorzystnych działań metabolicznych.
Również w programach znanych jako LIFE czy ALLHAt większość chorych wymagała leczenia skojarzonego.
Dotychczasowe obserwacje wskazują bowiem, że u dużego odsetka chorych z łagodnym i umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym zawodzi leczenie pojedynczym lekiem hipotensyjnym oddziaływującym na jedną z przyczyn nadciśnienia tętniczego, nawet gdy wykorzystana jest jego pełna dawka. Wynika to przede wszystkim ze złożonej patogenezy nadciśnienia pierwotnego.
Należy w tym miejscu nadmienić, że jedną z najczęstszych przyczyn zaniechania leczenia są objawy niepożądane leku, niekiedy uciążliwe dla pacjenta. Częste ich występowanie przyczynia się bowiem do pogorszenia właściwej współpracy pomiędzy chorym a lekarzem prowadzącym terapię nadciśnienia tętniczego. Zjawisko to znane w języku angielskim jako compliance określa powodzenie terapii w na podstawie odsetka pacjentów kontynuujących leczenie hipotensyjne. Dotychczasowe badania wskazują, że brak właściwej współpracy pomiędzy chorym a lekarzem obserwowany jest u około 30-50% pacjentów.

Badania brytyjskie przeprowadzone w połowie lat 90. ubiegłego wieku u ponad 10 tysięcy chorych z nadciśnieniem i nowo wdrożonym leczeniem wskazują, że ponad 50% pacjentów rezygnowało z przyjmowanego leku hipotensyjnego lub zamieniało go na preparat z innej grupy głównie ze względu na występujące objawy niepożądane.

Należy również zaznaczyć, że w przypadku nieskuteczności monoterapii zwiększana jest dawka leku, co zazwyczaj prowadzi do zwiększenia odsetka występowania objawów niepożądanych.
Należy również nadmienić, że powodzenie leczenia skojarzonego wynika z większego efektu hipotensyjnego umiejętnie dobranych dwóch a nawet trzech leków hipotensyjnych w porównaniu z działaniem wywieranym przez lek stosowany pojedynczo u tego samego chorego przy tej samej wyjściowej wysokości ciśnienia krwi.

Zalecenia polskie zalecają jednak zachowanie ostrożności przy niektórych połączeniach 2 leków hipotensyjnych.
Przedstawiono także możliwości połączenia 3 leków na podstawie zaleceń PTNT z 2000 roku.

Zalecenia amerykańskie również ustosunkowują się do miejsca leczenia skojarzonego w terapii nadciśnienia tętniczego.
7. Raport JNC nadmienia, że jeżeli ciśnienie krwi jest o 20/10 mm Hg wyższe niż docelowe, należy rozważyć rozpoczęcie leczenia 2 lekami hipotensyjnymi, z których jeden powinien zwykle być diuretykiem.
Należy podkreślić zalety skojarzenia inhibitora konwertazy i leku moczopędnego, ponieważ obydwa leki zastosowane w małej dawce w różny sposób wpływają na układ renina-angiotensyna, co dzięki addycyjnemu działaniu korzystnie zwiększa ich efekt hipotensyjny, a zarazem zmniejsza częstość występowania objawów niepożądanych. Interesujące jest również to, że dochodzi do wzajemnego oddziaływania obydwu preparatów - wzrost aktywności omawianego układu pod wpływem leku moczopędnego jest ograniczany przez wpływ inhibitora konwertazy.
Podkreśla się również - obok połączenia inhibitora konwertazy z diuretykiem - celowość i skuteczność połączenia małej dawki diuretyku tiazydowego z beta-blokerem.
Jak już wspomniano, w terapii skojarzonej nadciśnienia tętniczego podkreśla się miejsce diuretyków tiazydowych, zwłaszcza w małej dawce, oraz diuretyków tiazydopodobnych reprezentowanych głównie przez indapamid.
Wymieniono korzyści wynikające dla chorego ze stosowania leczenia skojarzonego opartego na właściwym połączeniu 2 leków hipotensyjnych.
W leczeniu skojarzonym nadciśnienia tętniczego podkreśla się miejsce antagonistów receptorów angiotensyny II, potocznie określanych mianem sartanów.
Wiele badań klinicznych wskazuje na szczególnie efektywne skojarzenie antagonisty receptora angiotensyny II z małą dawką diuretyku (np. tiazydowego), co przyczynia się do uzyskania bardziej wyraźnego efektu hipotensyjnego. Sartany można również z powodzeniem łączyć z antagonistami wapnia (długodziałającymi) oraz beta-blokerami.

Niektórzy autorzy uważają obecnie, że antagonistów receptorów angiotensyny II można stosować w połączeniu z inhibitorami konwertazy, co umożliwia pełniejszą blokadę układu renina-angiotensyna. Wyniki pojedynczych na razie obserwacji klinicznych, a zwłaszcza badań klinicznych określanych w skrócie jako CALM, przeprowadzonych u chorych z nadciśnieniem tętniczym współistniejącym z cukrzycą typu 2, wskazują na większy efekt hipotensyjny oraz zmniejszanie albuminurii podczas terapii skojarzonej antagonisty receptora angiotensyny II z inhibitorem konwertazy, reprezentowanych odpowiednio przez kandesartan i lizinopryl, w porównaniu z działaniem obydwu leków stosowanych oddzielnie.

Omawiając zasady leczenia skojarzonego i miejsce alfa-blokerów, należy również wspomnieć, że w 2000 roku doksazosyna została wycofana z badania znanego pod akronimem ALLHAT w związku z wykazaniem m.in. większej częstości występowania niewydolności serca u chorych otrzymujących doksazosynę w porównaniu z pacjentami leczonymi lekiem moczopędnym (chlortalidon). W toczącej się dyskusji wysuwany jest jednak argument, że żaden ze stosowanych leków nie był porównywany z placebo, zaś ciśnienie tętnicze w wyniku podawania alfa-blokera było nieco wyższe niż u pacjentów otrzymujących diuretyk.

Podkreśla się również, że u pacjentów włączonych do grupy otrzymującej doksazosynę przerwano uprzednio stosowane leczenie hipotensyjne, w toku którego część chorych otrzymywała lek moczopędny, a co mogło zwiększyć ryzyko ujawnienia się niewydolności serca pod wpływem doksazosyny.

Obecnie wyrażany jest pogląd (m.in. stanowisko Cardiovascular and Renal Drugs Advisory, Food and Drug Administration, 2001), że leki z grupy alfa-blokerów nie powinny być stosowane w monoterapii nadciśnienia tętniczego, zwłaszcza u tych pacjentów, u których istnieje ryzyko wystąpienia niewydolności serca. Pozostają one jednak wartościowymi lekami u chorych wymagających skojarzonego leczenia hipotensyjnego, zwłaszcza w połączeniu z diuretykiem i(lub) beta-blokerem.

Jak już wspomniano, najnowsze zalecenia Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego nie zaliczają alfa-blokerów do leków pierwszego wyboru w terapii nadciśnienia tętniczego.

Na szczególną uwagę zasługuje leczenie skojarzone chorych z nadciśnieniem tętniczym i współistniejącą cukrzycą typu 2, którzy obciążeni są znacznie większym ryzykiem rozwoju powikłań w układzie sercowo-naczyniowym w porównaniu z chorymi z nadciśnieniem tętniczym bez współistniejącej cukrzycy typu 2.
Dotychczasowe badania wskazują, że zdecydowana większość chorych na cukrzycę typu 2 ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym wymaga leczenia skojarzonego.
Wyniki dotychczasowych dużych badań klinicznych, m. in. HEP, Syst-Eur, HOT i UKPDS, wskazują na korzyści skutecznego leczenia nadciśnienia tętniczego u chorych z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą typu 2, przede wszystkim zmniejszenie częstości występowania powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego.




W odpowiedzi na pytanie, czy współczesna terapia nadciśnienia opiera się na monoterapii, czy terapii skojarzonej, na podstawie dużych badań klinicznych i współczesnych zaleceń można stwierdzić, że zdecydowana większość pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wymaga leczenia dwoma lub więcej lekami hipotensyjnymi.


Opracowanie na podstawie wykładów:
prof. dr hab. med. Andrzej Januszewicz,
dr med. Aleksander Prejbisz
Klinika Nadciśnienia Tętniczego
Instytut Kardiologii, Warszawa
oraz własnych notatek
Pikador- moderator działu zdrowie


Autor posta: Pikador25






(c) 2001- 2017 kulturystyka.com.pl kulturystyka